醫生，我可以有喘再吸藥嗎？

台灣兒童學齡前氣喘的比例約為10%，並逐年增高；種種因素如都市化、空氣污染，提早上幼稚園等都佔了一些因素，在數次的感冒、季節轉換造成的喘鳴之後，醫師可能會開給孩子氣喘的控制藥物；而爸媽心中的疑問往往是：我可以讓孩子有喘再吸藥嗎？

這個敏感的問題，最近有人整理出一些參考答案。


請注意，此研究是針對6歲以前的學齡前兒童。

先說結論

持續性氣喘，每天規則吸藥；間歇性或病毒引發性氣喘，可有症狀時再吸藥。

困難問題，努力回答

其實5-6歲以前的喘鳴或氣喘，在早年的觀念是認為很難定義疾病的，所以早期兒科醫師們多選擇再觀察，但隨著研究的發現，觀念也有所演進，近年的氣喘治療準則如GINA，不斷地針對5歲以下的族群訂定治療的準則，目前的觀念也是及早診斷、儘早治療。在6歲以前其實超過半數的兒童都曾發生過喘鳴(大多為感冒引起)，針對氣喘治療的目的，也主要是希望能預防下次事件(感冒、季節轉換、接觸過敏原、吃冰)時所引發的喘鳴或氣喘嚴重發作，減少孩子到急診的機會，與減輕家長照護的負擔。

用什麼藥？怎麼用？

氣喘的治療藥物簡單、易懂、好使用，此年齡層會使用到的控制藥物也大致相同：吸入性類固醇、白三烯素調節劑(欣流與其他類似藥物)；而最標準的治療當然是每日都要使用才會有效果，例如每天吸一次藥、每天吃一次藥；當然，也有人好奇，能不能感冒、甚至喘起來再用(需要時用)幾天呢？這些研究都有，吸藥vs吸安慰劑；吃藥vs吃安慰劑；規則吸藥vs有需要時再吸藥；但研究結果結論不一。

這時，Systemic review/Meta-analysis就是最好的回答。

各種治療，仔細比較

1週前才剛在Pediatrics發表的文章，鉅細靡遺囊括三大醫學期刊資料庫(Medline、Embase、CENTRAL)與美國兩大兒科、免疫過敏學會近年的會議摘要，22個RCT研究共4550位兒童；並將所有病人依臨床表現分成三個族群探討(將每篇文獻中的病人分成三群再併在一起、需要原始data的大工程…)；這三個表型分別是：

1. 持續性氣喘(症狀>2天/週、晚上醒來1-2次/月、SABA使用>2天/週、日常活動受限)

2. 間歇性氣喘(症狀≤2天/週、無晚上醒來、SABA使用≤2天/週、無日常活動受限)或病毒誘發型氣喘(episodic viral wheezing/severe intermittent wheezing)

3. 混合性/未明性氣喘：原文沒有特別註明者。

而這22篇文章有比較規則吸藥vs安慰劑、規則吸藥vs需要時吸、需要時吸vs安慰劑、規則吸藥vs規則吃藥、需要時吸vs需要時吃藥、規則吃藥vs安慰劑(認真看完氣喘都要發作了…)

結果1：對於減少因嚴重氣喘發作，而需要使用口服/注射類固醇

1. 每天規則吸藥明顯地比安慰劑能夠減少氣喘發作的頻率。(12.9% vs 24.0%; [RR] 0.70; 95% CI, 0.61-0.79; P<0.001; I2=42%, NNT=9；15個研究共3278人)

2. 需要時吸藥明顯地比安慰劑能夠減少氣喘發作的頻率。(24.8% vs 41.6%; [RR] 0.64; 95% CI, 0.51-0.81; P<0.001; I2=0%, NNT=9；6個研究共588人)

3. 每天規則吸藥與需要時吸相比，減少氣喘發作頻率無差異。(25.7% vs 28.1%; [RR] 0.91; 95% CI, 0.71-1.18; p=0.49, I2=43%；但只有2個研究共498人)

4. 每天規則吸藥明顯地比每天吃藥能夠減少氣喘發作頻率。(21.9% vs 37.1%; [RR] 0.59; 95% CI, 0.38-0.92; p=0.02；但只有1個研究共202人)

5. 需要時吸藥與需要時吃藥相比，減少氣喘發作頻率無差異。

結果2：將病人依氣喘嚴重程度分類

1. 針對持續性氣喘的6歲以下兒童：每天規則吸藥明顯比安慰劑能減少氣喘發作的頻率([RR] 0.56; 95% CI, 0.46-0.70; NNT=11；共8研究，2505人)；每天規則吸藥明顯比吃藥(白三烯素調節劑)能減少氣喘發作的頻率([RR] 0.59; 95% CI, 0.38-0.92；但只有一個研究共202人)；

2. 針對間歇性氣喘或病毒誘發性氣喘兒童：需要時用吸藥(一有感冒症狀就使用)明顯比安慰劑能夠減少氣喘發作的頻率([RR] 0.65; 95% CI, 0.51-0.81; NNT=6；共5研究，共422人)

結論

看來對於持續性氣喘的學齡前兒童，每天規則吸藥還是減少氣喘發作與使用更多藥物的好做法；而對於間歇性或病毒感染誘發性氣喘的學齡前兒童，需要時使用吸藥(文獻建議多一天兩次共一週)，也能夠減少氣喘的急性發作。雖然比較規則用與需要時再用的兩篇文章結論是傾向沒差別，但仔細看其實一篇有差(規則用比較好)一篇沒差，只是因為權重比例讓結論偏向沒差別，還有待更多的類似研究證實。另外，不管是規則還是需要時用，身高受到的影響，都是沒有差別的。

心得

除了希望減少用藥頻率，這些研究主要是希望減少不必要的藥物浪費與保險支出；而台灣的狀況除了減少用藥的初衷，在減少支出這部分因為藥價已十分便宜又很浪費，反而不是重點了。其實在臨床的實務上，牽涉的層面更廣，包括如果平常不使用藥物，要用時學齡兒童的配合度、使用的方法是否正確、決定停止使用的時間點(家長或醫師)，以及在各醫療院所是否已經有某些氣喘急性口服藥物的使用、還有最重要的家長意願與藥物遵從性(有研究顯示只有5成家長確實使用藥物，有3成兒童使用藥物方法不正確)；前述的有需要時使用其實目前也只有五篇研究，直接比較規則用vs需要時用的文章更只有兩篇；我認為在台灣地窄人稠，孩子感冒機會比歐美國家等要來得大的多、喘鳴被誘發機會比較大的時空條件下，在症狀穩定之前，規則吸藥還是確保氣喘控制穩定的較好與保險做法；當然，如果情況允許，家長清楚藥物的使用方式，也能夠配合治療，的確可以嘗試有症狀再吸藥。