長效氣管擴張劑(LABA)已在之前的AUSTRI研究中證實，在12歲以上的氣喘病患並不會增加死亡的風險，而4-11歲兒童的相關研究，也已有了結果，刊登在最新一期的新英格蘭雜誌上。
先說結論
與單獨使用吸入型類固醇(ICS)者相比，同時使用長效支氣管擴張劑(ICS+LABA)的孩子，氣喘相關嚴重事件不會特別高。
前情提要
在今年五月發表的12歲以上的研究讓這族群使用LABA更為放心；同樣的研究設計，針對4-11歲兒童，在前一個試驗同一時間開始，同樣為期五年，觀察26週，募集來自32個國家(包括台灣喔！)共567家醫院的多中心隨機雙盲試驗；共募集了6759位在過去一年有過氣喘發作，但過去一個月沒有發作過，且至少近四週都有規則使用氣喘藥物的兒童，依照原本使用藥物分為使用吸入型類固醇+長效氣管擴張劑，與單獨使用吸入型類固醇兩組。研究設計為noninferiority trials, 目的要證明長效支氣管擴張劑的安全性，此外，也要看ICS+LABA與ICS對於預防氣喘嚴重發作何者效果較佳；此試驗中所有兒童使用吸入性類固醇皆為中或低劑量。
安全性
以氣喘造成的嚴重事件(死亡、插管、住院)為評估終點。
1. 在Intention-to-treat(隨機分配後至少使用一次試驗藥物)的6208位兒童中，無死亡與插管事件；共48位有氣喘發作住院，ICS+LABA組有27位(0.9%)，ICS組有21位(0.7%)；兩組間無顯著差異。
2. 嚴重氣喘的風險，ICS+LABA比ICS，Hazard ratio為1.28 (95%CI, 0.73-2.27)，並無差別
3. Noninferiority 達成的目標，是95%CI 的上限<2.675。
故長效氣管擴張劑+吸入型類固醇的使用之安全性，不差於單獨使用吸入型類固醇。
功效
以氣喘第一次嚴重發作(吃口服類固醇3天或打一針類固醇)為評估終點。
1. 嚴重發作風險，ICS+LABA與ICS沒差(Hazard ratio: 0.86; 95%CI, 0.73-1.01)。
2. 即使在氣喘較嚴重的黑人族群，以及按照年齡區分兩組也都沒有差別。
臨床處置選擇
考量到臨床實際的治療難處，往往是氣喘控制穩定了，長效氣管擴張劑該不該停止？氣喘不受控制，何種選擇最好？增加類固醇劑量，還是加上長效支氣管擴張劑？
為了解答這個問題，在研究之初，就把所有人以原本的治療，與即將給予的治療，試驗開始前的氣喘控制狀態、前一年發作次數等因素分為四個族群，並比較長效氣管擴張劑給予、停止、維持對於原本氣喘就已控制、與未控制的兒童追蹤比較會有什麼差別；這四個族群囊括了總人數的86%，相當具有代表性，也蠻符合臨床治療時會遇到的狀況。
已在控制中的氣喘(兒童氣喘控制測驗≥20)
1. 前一年發作次數僅一次，使用ICS/LABA的兒童，維持ICS/LABA與改為ICS相比：維持LABA的使用，氣喘嚴重發作風險較低(Hazard ratio: 0.75; 95%CI, 0.57-0.98)。
2. 前一年發作次數兩次以上，使用ICS的兒童，改為ICS/LABA與維持ICS相比：風險相當，但ICS/LABA組發作比例略高(12.5% vs 9.7%)。
尚未控制的氣喘(兒童氣喘控制測驗≤20)
前一年發作次數一次或一次以上，使用ICS的兒童，改為ICS增加劑量+LABA與單純ICS增加劑量相比：風險相當。
尚未控制，前一年發作一次以上；或受到控制，前一年發作兩次以上
使用低劑量ICS的兒童，ICS增加劑量+LABA與ICS增加劑量相比: 風險相當。
另外，使用急救藥物的次數與氣喘控制分數，ICS/LABA與ICS相比，沒有差別。
結論
不管有否受到控制，改變增減藥物並不會增加氣喘發作的風險；只有在使用ICS/LABA下控制中的氣喘，停止LABA時要注意，發作風險會因此較高。
上述的4種臨床狀況決定，其實都蠻符合現行guideline的建議，ICS控制好，不用再加其他治療，ICS+LABA控制好，停止LABA要小心；對於在低劑量吸入型類固醇治療下仍不穩定的兒童，到底要不要加長效氣管擴張劑治療的研究相當少，但加上目前研究(看來有效)在內的共4個研究都顯示，ICS+LABA會優於增加ICS，而一篇探討最佳升階治療策略的文章也顯示，低劑量吸入型類固醇治療下仍不穩定者，加長效支氣管擴張劑是達成控制，減少發作的最佳選擇。
其實在成人也有小規模的氣喘降階治療研究，原本使用ICS+LABA而控制良好的病人，第一個六週停止LABA，第二個六週減半ICS劑量，第三個六週完全停藥，發現停掉LABA時: 7%發作，ICS減半時: 16%發作，完全停ICS時: 46%發作；所有發作嚴重程度都是在門診能處理的程度；而降階治療成功的預測因素為控制分數與肺功能表現好。
這篇囊括32個國家的研究，證明了兒童氣喘如果認真配合治療，不管是何種藥物，開始治療時氣喘有無被控制，氣喘發作住院的比例都小於1%，且氣喘發作至急診比例也幾乎都小於10%；而其實文章分析也有提到，研究中的兒童，因為試驗的關係，家長對藥物的遵從性明顯大於實際真實世界(醫師含淚點頭中...)；可見得好好配合治療，不僅不用擔心藥物本身的安全性，還可以省去因為氣喘發作的不舒服，與家長跑急診的辛苦，甚至住院的麻煩。在環境變遷，氣喘發生率逐漸升高的年代，認識、了解疾病與清楚了解本身使用藥物的優缺點，才是與疾病和平共存的最好方式。
上述的4種臨床狀況決定，其實都蠻符合現行guideline的建議，ICS控制好，不用再加其他治療，ICS+LABA控制好，停止LABA要小心；對於在低劑量吸入型類固醇治療下仍不穩定的兒童，到底要不要加長效氣管擴張劑治療的研究相當少，但加上目前研究(看來有效)在內的共4個研究都顯示，ICS+LABA會優於增加ICS，而一篇探討最佳升階治療策略的文章也顯示，低劑量吸入型類固醇治療下仍不穩定者，加長效支氣管擴張劑是達成控制，減少發作的最佳選擇。
其實在成人也有小規模的氣喘降階治療研究，原本使用ICS+LABA而控制良好的病人，第一個六週停止LABA，第二個六週減半ICS劑量，第三個六週完全停藥，發現停掉LABA時: 7%發作，ICS減半時: 16%發作，完全停ICS時: 46%發作；所有發作嚴重程度都是在門診能處理的程度；而降階治療成功的預測因素為控制分數與肺功能表現好。
心得
這篇囊括32個國家的研究，證明了兒童氣喘如果認真配合治療，不管是何種藥物，開始治療時氣喘有無被控制，氣喘發作住院的比例都小於1%，且氣喘發作至急診比例也幾乎都小於10%；而其實文章分析也有提到，研究中的兒童，因為試驗的關係，家長對藥物的遵從性明顯大於實際真實世界(醫師含淚點頭中...)；可見得好好配合治療，不僅不用擔心藥物本身的安全性，還可以省去因為氣喘發作的不舒服，與家長跑急診的辛苦，甚至住院的麻煩。在環境變遷，氣喘發生率逐漸升高的年代，認識、了解疾病與清楚了解本身使用藥物的優缺點，才是與疾病和平共存的最好方式。
